●申込みフォーム

ペットライフジャパンの約款の内容を承知のうえ、ペットライフジャパンに入会・ペットライフ健保を申し込みます。ついては、この申込みフォームおよび告知項目に入力した事項は、事実に相違ないことを誓約いたします。なお、ペットライフジャパンの照会に対し、保障対象のペットを診療もしくは治療した病院、獣医師がペットに関する疾病・傷害の診療記録を開示することに同意いたします。

※は必須項目です、エラーが出た場合、必須項目が入力されているかご確認下さい

契約者

保障対象のペット

告知書

告知事項に「はい」とお答えになられても加入可能な場合もございますので、すべての通院歴・病歴について正確にお答えください。
記入欄が足りない場合はご連絡ください。ご記入された内容が事実と異なっていたり、事実を記入されていなかった場合には、
契約が解除されたり給付金のお支払いを受けられないことがあります。
外耳炎・心不全・腎不全・悪性腫瘍(がん)・糖尿病・フィラリア症・猫エイズウイルス感染症・猫白血病ウイルス感染症・ヘモバルトネラ症・バベシア症・神経疾患

上記質問１～６で「はい」の場合、下の該当する欄に詳細をご記入ください

掛金のお支払い方法

※ご加入時には掛金の他に別途入会金1,000円が必要です（契約者１人あたり、初回のみ）
個人情報保護について● ペットライフジャパンは、資料等をご請求いただきました方の個人情報・プライバシー保護について 深く認識し、その利用目的の範囲において、適切な取り扱いをいたします。 資料等のご請求にあたり、お知らせいただいた住所、氏名、 その他の個人情報は「パンフレット等各種資料の発送」および統計資料作成のための個人を特定しない集計処理を行うためのみに利用します。 ご本人の承諾なしに第三者（業務委託先を除く）に個人情報を提供することはありません。 また業務委託先での個人情報の取り扱いについては、ペットライフジャパンが責任を持って監督し、その保護に努めます。

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